De drie fasen van de behandeling van Covid-19 patiënten in NL. Je kunt duidelijk zien waar Aviptadil beter is dan dexamethason en Remdesivir.
De eerste fase: ondersteunen
"In die eerste fase ondersteunden we patiënten op de verpleegafdelingen vooral. We gaven ze zuurstof, vocht en medicijnen tegen complicaties. We onderzochten het effect van medicijnen zoals hydroxychloroquine en andere middelen, maar hadden niets concreets in handen."
Bij de eerste IC-patiënten zetten de artsen in op krachtige beademing en ze legden veel patiënten op hun buik, zegt Diederik Gommers, voorzitter van de Nederlandse vereniging voor intensive care. In het begin leek covid-19 vooral een longontsteking; het idee was dat het bloed meer zuurstof kon opnemen als je met hoge druk het vocht uit de longen duwde.
Nu: verschillende fases, verschillende behandelingen
Ruwweg een half jaar later is duidelijk dat covid-19 veel meer is dan een longontsteking. Artsen onderscheiden verschillende fases en verschijningsvormen van de ziekte en ze spitsen de behandeling daar veel meer op toe. Overigens kunnen de fases elkaar overlappen en krijgt niet iedere patiënt met elk ziektebeeld te maken.
In het begin van de infectie is er veel virus in het lichaam aanwezig. "Mensen die thuis een milde infectie doormaken hebben geen virusremmers nodig", zegt Verbon. "Maar ziekenhuispatiënten die tot een risicogroep behoren of extra zuurstof nodig hebben, kunnen nu de virusremmer remdesivir krijgen. Waarschijnlijk heeft een deel van de patiënten daardoor geen beademing nodig en kunnen sommigen een paar dagen eerder naar huis."
Bij een deel van de coronapatiënten reageert het immuunsysteem te heftig. Zij hebben waarschijnlijk baat bij de ontstekingsremmer dexamethason. Dat is het middel dat in grootschalig Engels onderzoek de sterfte met zo'n 30 procent verminderde bij coronapatiënten die beademd werden.
"Wij kunnen dexamethason of het vergelijkbare middel prednison nu geven aan patiënten die zieker worden, die meer zuurstof nodig hebben en die richting de IC gaan", zegt Leon van den Toorn, voorzitter van de Nederlandse vereniging van artsen voor longziekten en tuberculose.
“
We ontraden het gebruik van antimalariamiddelen. Die middelen hebben geen positief effect.
Emilie Gieling, ziekenhuisapotheker UMC Utrecht
Uit voorzorg krijgen coronapatiënten die in het ziekenhuis komen bloedverdunners. Volgens van den Toorn loopt een deel van de patiënten verhoogd risico op bloedstolsels en verstopping van de bloedvaten in bijvoorbeeld de longen. "Bij mensen die de hele dag in bed liggen stolt het bloed sneller, daarom krijgen mensen in het ziekenhuis meestal bloedverdunners. Omdat coronapatiënten extra risico lopen krijgen zij altijd bloedverdunners, soms in verhoogde doses."
In Nederland stelt de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) adviezen op voor de behandeling van coronapatiënten. De adviezen worden bijgewerkt als nieuw onderzoek daar aanleiding toe geeft. Ook de SWAB raadt remdesivir en dexamethason aan. "Verder ontraden wij het gebruik van de hiv-remmer lopinavir/ritonavir en van de antimalariamiddelen chloroquine en hydroxochloroquine, al dan niet gecombineerd met het antibioticum azitromycine", zegt Emilie Gieling, ziekenhuisapotheker in het UMC Utrecht en lid van de adviescommissie van de SWAB. "Die middelen hebben geen positief effect."
Op de IC wordt niet iedereen meer met hoge druk beademd. "Coronapatiënten met een klassieke longontsteking reageren daar goed op, maar mensen die last hebben van bloedstollingsproblemen hebben daar geen baat bij", zegt Gommers. "Het wordt meer personalised medicine."
Wat is de gezondheidswinst?
Over de gezondheidswinst die met de nieuwe behandelingen geboekt wordt, is geen consensus. Tijdens de eerste golf van besmettingen belandde zo'n 1,5 procent van de mensen die met het virus besmet raakten in het ziekenhuis en ongeveer een kwart daarvan kwam op de IC terecht, zei Jaap van Dissel van het RIVM vorige week in de Tweede Kamer.
Longarts Van den Toorn verwacht dat er straks zo'n 30 tot 40 procent minder patiënten naar de IC hoeven en dat de sterfte op de IC's met ongeveer een derde omlaag kan. Internist-infectioloog Verbon hoopt op 30 procent minder IC-opnames en zo'n 25 procent minder sterfte ten opzichte van de eerste golf. Beiden benadrukken ze dat het lastig is om te voorspellen hoe de resultaten van internationale onderzoeken zich precies vertalen naar de Nederlandse situatie.
Intensivist Gommers is voorzichtiger. Hij verwacht dat de ligduur van coronapatiënten omlaag kan, maar durft daar geen cijfers aan te hangen. "Wij selecteren bijvoorbeeld strenger dan het buitenland als het gaat om wie er op de IC's terechtkomen. We moeten in de tweede golf zien wat de nieuwe behandelmethoden opleveren voor de patiënten."
Nog veel te winnen
Ondanks alle vooruitgang is er nog veel te winnen. "Ik zou er nog steeds alles aan doen om een besmetting te voorkomen, want hoe goed de behandeling echt is moet nog blijken", zegt Verbon.
Volgens intensivist Gommers moeten we het ziektebeeld nog beter begrijpen. "We leggen met zijn allen een puzzel. En als ik positief ben, hebben we nu zo'n 25 procent gelegd."